Высокая распространенность расстройств адаптации (Ю.В. Попов, 1998; Б.Д. Жидких, 2007; P. Casey, 2001; R. Bruffaerts, 2004), недостаточная определенность клинических проявлений (W.M. Greenberg, 1995; J. Fogel, 2006; H. Baumeister, 2009), a также сложности дифференциальной диагностики и прогноза (A. Presicci, 2010), обуславливают актуальность изучения этой группы состояний. Кроме того, существует необходимость более полного понимания роли юношеского возраста и личностных факторов в генезе и динамике этих расстройств (Б.Г. Ананьев, 1980; А.Г. Амбрумова, 1988; B.D. Garfinkel, 1990; P.S. Jensen, 1994). Ну а Вызвать врача психиатра на дом Москва Вы можете на сайте: https://psychosphera.ru/
Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей, частота выявления расстройств адаптации (далее — РА) у пациентов различных возрастных категорий варьирует от 1% до 24% (А.Е. Бобров, 2000; Е.В. Корень, 2005; В.В. Крюков, 2005; I. Samuelian, 1994; J.J Strain, 1995; R. Jones, 1999; N.C. Andreasen, 2001; M. Jouger, 2009). Среди пациентов общемедицинской сети она особенно высока и достигает 5-51% (H.A. Корнетов, 2003; Д.Ю. Вельтищев, 2008; В.Н. Краснов, 2011; N.C. Andreasen, 1982; Т.Е. Oxman, 1994; J.J. Strain, 1998; M. Miovic, 2007; L. Grassi, 2007). Распространенность РА среди студентов по данным разных авторов составляет 14-21% (В.В. Чубаровский, 2005; М.А. Рогозина, 2009; F.W. Lung, 2006). Большой разброс результатов эпидемиологических исследований обусловлен сложностями диагностики указанных расстройств (F. Einsle, 2010; F. Semprini, 2010), различием диагностических критериев (S. Bley, 2008) и недостаточной определенностью самого понятия PA (J.J. Strain, 2008).
РА в МКБ-10 представлены рубрикой F43.2, но целесообразность их выделения в отдельную диагностическую категорию ряду исследователей представляется спорной (В.М. Волошин, 2005; N.C. Andreasen, 1980,1982; Т.
Bronisch, 1991; P. Casey, 2009). Тем не менее, считается, что РА действительно отличаются от других тревожно-депрессивных и поведенческих расстройств наличием прямой зависимости от психотравмирующей ситуации, ее характером, индивидуальной чувствительностью пациента и сравнительно благоприятным течением (Т. Bronisch, 1989; S. Snyder, 1990; G. Spalletta 1996; R. Jones, 2002). Несвоевременная диагностика РА может приводить к утяжелению психического состояния пациента, хронификации психических расстройств, повышению риска суицидального и аддиктивного поведения, что обуславливает ухудшение прогноза и провоцирует дополнительные социальные и экономические потери (Б.В. Шостакович, 1985; Ю.И. Полищук, 1993; D. DeLeo, 1986; G.M. Asnis, 1993; W.M. Greenberg, 1995; I. Mitrev, 1996; E. Polyakova, 1998; I. Kryzhanovskaya, 2001; M.J. Marttunen, 1994; G. Portzky, 2005; M. Pelkonen, 2007).
Проблемы адаптации студентов традиционно вызывают интерес у психиатров (БЛ. Цирульский, 1974; В.В. Чубаровский, 1993; Н.Ф. Мишина, 1993; K.P. Брагина, 2003; MA. Цивилько, 2003; Я.Г. Евдокимова, 2007; И.В. Сергета, 2008; B.D. Garfmkel, 1990; R. Dyson, 2006). С одной стороны, это обусловлено тем, что период обучения совпадает с одним из кризисных периодов в жизни, в процессе которого происходит завершение становления личности. С другой, образовательный процесс предъявляет повышенные требования к механизмам психической адаптации (А.Г. Хрипкова, 1982; Э. Нонан, 1994; М.А. Кулыгина, 2006; М.С. Яницкий, 2010). В силу этого при определенных особенностях и повышенной уязвимости психики возникают состояния дезадаптации, которые проявляются в психологических затруднениях и социальных конфликтах, сопровождаются развитием различных форм зависимостей, возникновением отклоняющегося (Ю.А. Александровский, 1993; ВЛ. Семке, 1993; S.A Brown, 1992) и суицидального поведения (Н. Д. Кибрик, 1988; H.A. Корнетов, 2000; В.Ф. Войцех, 2006; К. Hawton, 1987; J.K. Lonnqvist, 1995; M.S. Bhatia, 2000). С учетом сказанного,
студенчество является достаточно уязвимой группой, на которую должно быть направлено внимание профессионалов в сфере психического здоровья (Е.Д. Красик, 1982; Н.А. Агаджанян; 1997; О.П. Степанова, 2003; Н.Г. Гаранян, 2007; Л.В. Нефедовская, 2007).
До настоящего времени не описаны четкие дифференциально-диагностические критерии РА. Во многом остаются не изученными динамика этих состояний, а также факторы, определяющие их возникновение и прогноз. Таким образом, РА у студентов являются актуальной, но недостаточно исследованной проблемой.
Цель исследования. Определить психопатологические особенности и дать квалификацию различных вариантов динамики РА у студентов, выявить факторы, влияющие на их формирование, и разработать рекомендации по организации комплекса психопрофилактических и лечебных мероприятий в вузе.
Задачи исследования: 1) описать клинические проявления РА у студентов и выделить их типологические варианты; 2) изучить динамику различных вариантов РА у студентов; 3) изучить влияние факторов (психологических, микросоциальных и соматогенных), определяющих клинические особенности и динамику данных расстройств; 4) разработать рекомендации по терапии и профилактике РА в рамках медико-психологического сопровождения образовательного процесса в вузе.
Научная новизна исследования. Впервые осуществлено комплексное клинико-психопатологическое, клинико-динамическое, общссоматическое и психосоциальное исследование РА у студентов. Проведен анализ клинических характеристик и динамики РА у данной категории пациентов с учетом преморбидных особенностей личности и влияния микросоциальных факторов. Изучено влияние РА на показатели соматического здоровья и социального функционирования студентов. На основании полученных данных разработаны подходы к оценке риска возникновения РА и их предупреждению у студентов. Кроме того, внесены дополнения в
теоретическое обоснование комплексного медико-психологического сопровождения образовательного процесса в вузе и изложены его принципы.
Практическая значимость. В ходе проведенного исследования были уточнены клинические проявления РА у студентов, описаны их варианты, прослежена динамика. Была осуществлена оценка влияния РА на процесс обучения и профессионального становления студентов. Результаты исследования были реализованы в организационной модели психологического и медицинского сопровождения студентов вуза, а также в системе психопрофилактических и психокоррекционных мероприятий. Положения, выносимые на защиту:
1. РА представляют собой континуум психопатологических состояний от условно патологических реакций до клинически очерченных, затяжных болезненных расстройств, связанных со стрессом. Клиническая картина РА включает как общие психопатологические проявления, так и специфические признаки, придающие своеобразие отдельным их типам.
2. Динамика РА у студентов разнообразна, но в целом она характеризуется относительной кратковременностью и стертостью клинических проявлений. При этом в ряде случаев РА имеют неблагоприятную динамику и выступают в качестве инициального этапа более тяжелых психических расстройств.
3. К факторам, влияющим на повышенную уязвимость к стрессу и определяющим развитие и тяжесть РА у студентов, относятся личностные характеристики, особенности психосоциального развития и характер переживаемой психотравмирующей ситуации.
4. РА влияют на показатели соматического здоровья и существенно ухудшают социальное функционирование.
5. Комплексная система медико-психологического сопровождения образовательного процесса в вузе способствует ранней диагностике и своевременной коррекции РА у студентов.
Апробация работы и реализация полученных результатов. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на 8-ом конгрессе «Мост между
Восточной и Западной психиатрией», ежегодных общероссийских конференциях, конференции молодых ученых Московского НИИ психиатрии. Диссертация апробирована на совместном заседании отделения расстройств аффективного спектра, отделения психотерапии и консультативной психиатрии и проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» в ФГУ «МНИИП» Минздравсоцразвития 22.04.2009. Материалы диссертационного исследования внедрены в работу медико-психологической службы одного из ведущих вузов России, занимающегося подготовкой управленческих кадров. Публикации. Результаты исследования отражены в 12 научных публикациях, в том числе две работы — в изданиях, рекомендованных ВАК России. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, трех глав, содержащих изложение результатов проведенного исследования, заключения, выводов, приложения и списка литературы, содержащего 363 источника. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 6 диаграммами и 16 рисунками.
Материалы и методы исследования. Обследование и лечение пациентов с РА проводилось на базе медико-психологического центра поликлиники одного из вузов г. Москвы при активном участии психолога, кандидата психологических наук М.А. Кулыгиной. В исследование включались студенты, у которых вслед за психотравмирующим воздействием развивались эмоциональные и поведенческие нарушения. Диагноз устанавливался на основании критериев рубрики Р43.2 МКБ-10. Исключались пациенты с расстройствами психотического уровня, аффективными расстройствами (как в анамнезе, так и на момент обследования), расстройствами личности, текущими органическими заболеваниями ЦНС и тяжелой соматической патологией. Основная группа состояла из 111 амбулаторных пациентов (78 девушек — 70,3% и 33 юношей -29,7%) в возрасте 16-23 лет (средний возраст — 19,1 лет). Контрольная группа
была сформирована из 60 студентов (39 девушек — 65,0% и 21юноша -35,0%) в возрасте 16-23 лет (средний возраст — 19,1 лет) без психических расстройств. Исследование носило лонгитюдный характер. В течение 2 лет наблюдения обследование проводилось многократно: во время включения в группу, через 1, 3 и 6 месяцев после первичного обследования. Двухлетний катамнез прослежен у 57 пациентов (52,3%). Пациентам проводилось психотерапевтическое и психофармакологическое лечение. Этап активного лечения составлял 2-6 недель, после чего пациенты переводились на режим наблюдения и поддерживающую терапию.
В исследовании использовались клинико-психопатологический, психодиагностический, медико-социологический и статистический методы. Применялись следующие психодиагностические инструменты: опросник PSE (Present State Examination, J.K. Wing et al., 1974); шкалы депрессии (HDRS, 17 пунктов) и тревоги (HARS) Гамильтона (М. Hamilton, 1964); шкала глобального клинического впечатления (CGI-S, CGI-I, W. Guy, 1976); тест нервно-психической адаптации (Н-ПА, И.Н. Гурвич, 1992), опросник 16ЛФ (А.Г. Шмелев, В.И.Похилько, A.C. Соловейчик, 1988); ММИЛ (Ф.Б. Березин, М.П. Мирошников, 1969), оценка личностных характеристик (по типологии К. Леонгарда). Кроме того, исследуемые студенты проходили обязательное обследование у терапевта и невропатолога. Также был проведен анализ медицинских карт и данных рейтинговых показателей успеваемости и социальной активности студентов. Статистическая обработка полученных данных производилась по алгоритмам вариационной статистики. Применялись непараметрические методы, факторный анализ, построение уравнения множественной регрессии. Результаты исследования.
При изучении клинических проявлений РА у студентов был выявлен ряд общих особенностей, характеризующих эту группу состояний. В качестве облигатных психопатологических проявлений РА у обследованных пациентов выявлялся специфический реактивный симптомокомплекс
идеаторно-мнестических и аффсктивно-мотивационных расстройств, выражавшийся в устойчивых интрузивных переживаниях, которые были сопряжены с изменением самоотношения пациентов. Указанные переживания характеризовались чувством незащищенности, отвержения, вины, беспомощности и растерянности, а также вторично возникающими реакциями отрицания, протеста, фатальной пассивности, смещенной активности. При этом у пациентов отмечалось избирательное снижение способности к многосторонней и объективированной оценке ситуации с фокальным усилением наглядно-образного и наглядно-действенного мышления, доминированием аффективной логики, оценочных суждений и появлением избирательных диемнезий. Все это создавало условия для наблюдающегося у них нарушения способности к переоценке и ассимилированию травматического опыта. Психопатологическая симптоматика развивалась в непосредственной связи со стрессовыми событиями, при этом психотравмирующая ситуация была ярко представлена в переживаниях и высказываниях пациентов. Клинические проявления РА у студентов отличались полиморфностью, неоднородностью и сравнительно неглубокой выраженностью симптоматики. Они сопровождались ухудшением успеваемости и затруднениями социального функционирования. Основываясь на психопатологических проявлениях и факторной модели, были определены основные синдромы РА: депрессивный (59,5% случаев), тревожный (45,0%), психовегетативный (35,1%) и поведенческий (14,4%). Дальнейший клинико-динамический анализ состояния обследуемых студентов позволил выделить следующие варианты РА: депрессивные реакции дезадаптации; тревожно-депрессивные реакции дезадаптации; соматизированные реакции дезадаптации; тревожные реакции дезадаптации; реакции с нарушениями поведения. Качественное своеобразие их клинической картины определялось различным сочетанием облигатных нарушений и факультативной симптоматики (изменения настроения, психовегетативные дисфункции, нарушения подконтрольности поведения), а
в структуре выявляемых синдромов наиболее часто встречались расстройства астенического круга (80,2%) и соматовегетативные нарушения (70,3%). I
Депрессивные реакции дезадаптации отмечались у 36 (32,5%) пациентов. Клиническая картина данного варианта РА определялась наличием депрессивного аффекта, снижением побуждений, пессимистической оценкой перспектив и собственной личности, нарушениями концентрации внимания, легкой психомоторной заторможенностью и психовегетативными нарушениями. При этом депрессивный аффект характеризовался непостоянством, зависимостью от ситуации, отсутствием «витальности». Снижение побуждений касалось ограниченного круга интересов и увлечений, ангедония не достигала значительной степени, не отмечалось замедления ассоциативного процесса. У многих пациентов заметное место в клинической картине занимало изменение самооценки, переживание утраты, а также редуцированные идеи вины.
В зависимости от стабильности и длительности аффективных нарушений было выявлено два подтипа депрессивных реакций дезадаптации: кратковременные (КДР) и пролонгированные (ПДР). При КДР симптоматика сохранялась 2-4 недели, тогда как при ПДР — на протяжении 1-1,5 лет. Психопатологические особенности ПДР выражались в наличии стойких когнитивных изменений (нарушений концентрации внимания, самоуничижении, пессимистической интерпретации событий), в снижении продуктивной деятельности, пассивности, а также выраженных физиологических нарушениях (снижение аппетита, трудности засыпания и ранние пробуждения). Кроме того, при ПДР чаще отмечалось наличие тревоги и внутренней напряженности. В целом можно говорить о более тяжелом течении ПДР и тенденции к углублению расстройства.
Динамика депрессивных реакций дезадаптации характеризовалась формированием и длительным сохранением комплекса психогенных переживаний с фиксацией на психотравмирующем событии, присоединением
и усилением астенических проявлений, которые доминировали в начале заболевания и сохранялись в последующем. На поздних этапах в клинической картине ведущее место начинали занимать аффективные нарушения в виде субдепрессивных или депрессивных состояний легкой степени выраженности, а комплекс психогенных переживаний отодвигался на задний план.
У 15 пациентов (13,5%) с РА отмечались тревожные реакции дезадаптации (ТР). Наиболее частыми проявлениями в их клинической картине являлись переживание внутреннего напряжения, безотчетного немотивированного беспокойства и неспособности расслабиться. Чувство тревоги обострялось при любых обстоятельствах, связанных с психотравмирующей ситуацией. Тревогу усиливали мысли о будущем, состояние неопределенности и ожидание перемен. Чрезмерная тревога, как правило, нарушала учебную адаптацию и вызывала трудности при подготовке к занятиям, что было связано с неустойчивостью внимания, ухудшением запоминания, снижением «качества» мышления с периодическими непроизвольными переключениями на
психотравмирующую ситуацию. Поведение пациентов, несмотря на чувство неуверенности и снижение самоуважения характеризовалось стремлением к общению с окружающими, поиском социальной поддержки и внимания. В большинстве случаев наблюдаемые ТР сопровождались выраженной психовегетативной симптоматикой. Наиболее часто предъявлялись жалобы на головные боли напряжения, трудности засыпания и поверхностный сон, отмечались расстройства приема пищи, колебания веса.
Длительность ТР не превышала 5 недель (в среднем 22,6±3,2 дня). По мере дезактуализации психотравмы и регресса тревожного аффекта, ведущее место в клинической картине расстройства начинал занимать астенический синдром. Он формировался постепенно, через 2-3 недели от начала реакции и проявлялся в виде раздражительной слабости, несобранности, утомляемости
и снижения концентрации внимания. При этом элементы астении были менее выражены, чем при реакциях депрессивного типа.
В процессе динамического наблюдения было установлено, что у 8 пациентов (53,3%) наблюдалось неблагоприятное течение расстройства с нарастанием выраженности депрессивных симптомов и формированием смешанного тревожно-депрессивного синдрома в рамках РА.
Диагноз РА, тревожно-депрессивная реакция (ТДР) был установлен в процессе динамического наблюдения у 24 пациентов (21,6%). Аффективные проявления в клинической картине у пациентов этой группы характеризовались гипотимией, подавленностью, а также наличием ощущения внутреннего напряжения и беспокойства. На фоне сниженного настроения отмечались ослабление интересов, желаний, отгороженность и безучастность, снижение самооценки, утрата самоуважения. Особенностью тревожной составляющей было сочетание как психического, так и соматического компонентов тревоги. Соматические проявления тревоги усиливались при воспоминаниях о психотравмирующем событии, волнении, повышенной умственной и эмоциональной нагрузках. Характерными были также астенические симптомы, нарушения сна в виде частых пробуждений среди ночи, невозможность отключиться от неприятных мыслей при засыпании. Следует отметить, что при ТДР переживания пациентов были наиболее тягостными, что, зачастую, было связано с наличием хронической, длительно сохраняющейся стрессовой ситуации. Большинство пациентов с ТДР были пассивны в отношении предлагаемой помощи, а стиль их реагирования на изменение обстоятельств отличался неконструктивностью и дезадаптивностью.
Только у 11 (46%) пациентов клиническая картина расстройства уже на начальных этапах характеризовалась наличием как депрессивного, так и тревожного компонентов, а у 13 (54%) — сначала доминировали либо тревожные, либо депрессивные проявления, и лишь в последующем симптоматика усложнялась. Большая часть ТДР длилась от трех до 12
месяцев (у 50% пациентов, из них у 29% — более 6 месяцев). Средняя продолжительность расстройства составляла 5,8±1,5 месяца. В процессе динамического наблюдения было установлено, что на его отставленных этапах (при длительности более двух месяцев), тревожная симптоматика трансформировалась. При этом собственно психическая тревога редуцировалась, а па первое место выдвигались проявления соматической тревоги — головные боли напряжения, мышечные боли в спине и конечностях, неприятные ощущения в области сердца. Кроме того, на фоне длительного эмоционального напряжения, связанного со стрессом, нарастала астено-депрессивная симптоматика. Преобладала физическая усталость, раздражительность, гиперестезия, а также апатия, появлялись разнообразные и несвязанные с психической травмой чувство тягостного бессилия, ощущение собственной несостоятельности и неспособности справиться с ситуацией. ‘
Диагноз соматизированная реакция дезадаптации (СР) был
установлен в 20,7% случаев (23 пациента). Особенностью клинической картины у пациентов данной группы являлось устойчивое доминирование вегетативных нарушений, а также астенических симптомов в виде быстрой утомляемости, вялости и сонливости. Среди предъявляемых жалоб чаще других отмечались различные головные боли, головокружение, нарушения сна и аппетита, сердцебиение и чувство «нехватки» воздуха. У 84,6% пациентов отмечался алгический синдром различной локализации. Появление симптоматики, как правило, было связано с нарастанием субъективной значимости психотравмирующей ситуации, усилением фрустрации или хроническим напряжением. Предъявляемые соматические жалобы в большинстве случаев отличались относительно легкой выраженностью, ограниченной локализацией и не соответствовали результатам объективного медицинского обследования. Аффективные нарушения при СР не были выраженными и проявлялись в виде тревожных
опасений, лабильности настроения и кратковременных периодов внутреннего беспокойства.
Средняя продолжительность СР составляла 17,2±4,7 дня, а динамика расстройства характеризовалась краткосрочностью (до 1 месяца) и сбалансированной редукцией симптоматики. Значимую роль в клинической картине играло формирование стереотипных «соматических ответов» на психотравмирующее событие.
РА с нарушениями поведения — поведенческие реакции дезадаптации (ПР) были диагностированы у 13 студентов (11,7%), в том числе у 6 — РА с нарушениями эмоций и поведения (ПЭР, 46,2% этой группы). При ПР клиническая картина чаще определялась раздражительностью, несдержанностью, импульсивностью, повышенной возбудимостью, кратковременными реакциями агрессии, обиды, гнева. В структуре ПР отмечались личностные реакции, связанные с декомпенсацией акцентуаций характера (7%), «ситуационное» злоупотребление психоактивными веществами (1,1%) и чрезмерная вовлеченность в компьютерные игры (3,6%). Как правило, при данном типе реагирования, у пациентов выявлялись ранее не характерные для них формы поведения, снижение порога агрессивности, обострение чувствительности к критике, что приводило к появлению конфликтов, нарушению взаимоотношений с окружающими. Тем не менее, выраженность психопатологической симптоматики оставалась неглубокой. В условиях дезактуализации или устранения психотравмирующего фактора симптоматика быстро редуцировалась. Эмоциональные нарушения не занимали ведущего положения в клинической картине, проявлялись фрагментарно или в стертом виде. В большей степени они встречались у пациентов с ПЭР и выражались в эмоциональной лабильности, гипотимном фоне настроения, чувстве внутренней напряженности.
По длительности ПР были кратковременными, средняя продолжительность расстройства составляла 15,1±3,4 дня. Однако под
влиянием длительного психоэмоционального напряжения и повторяющихся стрессовых воздействий у обследованных студентов часто происходило нарастание выраженности симптоматики и повторное возникновение реакций дезадаптации по типу «клише».
Для количественного анализа тяжести состояний дезадаптации использовался тест нервно-психической адаптации (Н-ПА). В ходе исследования были получены следующие результаты: студенты контрольной группы в 55,0% случаев (33 человека) были отнесены к категории «здоровье» и — 45,0% (27 человек) к категории с «оптимальной адаптацией». Состояние пациентов основной группы было квалифицировано как «непатологическая психическая дезадаптация» — 1,8% (2 человека), «патологическая психическая дезадаптация» — 30,6% (34 человека), «вероятно болезненное состояние» — 67,4% (75 человек). Различия уровня Н-ПА у студентов основной и контрольной групп были статистически достоверны (р=0,005). Анализ средних значений теста в клинических группах РА представлен на рисунке 1.
